编者按：ADAPTABLE研究是一项开放标签、实用性的随机对照试验，研究发现低剂量或常规剂量的阿司匹林在预防心梗、卒中等方面同样安全有效。近日ADAPTABLE研究事后二次分析结果发表在JAMA Cardiology上，又给临床带来了哪些新启示？
肠溶阿司匹林未显著减少出血
从2016年4月19日到2020年6月30日纳入患者，随机分配至每天服用高剂量（325 mg）和低剂量（81 mg）的阿司匹林组。本分析评估了肠溶阿司匹林和非肠溶阿司匹林的有效性和安全性。平均随访26.2个月。数据分析时间为2019年11月11日至2023年7月3日。
图1.流程图
主要有效性终点为心肌梗死、卒中或任何原因死亡的复合终点，主要安全性终点为大出血事件（因使用血液制品或颅内出血而住院）。使用未经调整的多变量Cox比例风险模型，比较平均随访期间服用肠溶或非肠溶阿司匹林的主要有效性和主要安全性终点的累积发生率。
结 果
共纳入10 678 名参与者，均自我报告所选择的阿司匹林。中位年龄68岁（61.3-73.7岁），其中男性7285名（占68.2%），7366人（69.0%）服用肠溶阿司匹林，3312人（31.0%）服用非肠溶阿司匹林。
肠溶与非肠溶阿司匹林的有效性与安全性风险无显著差异，校正的HR分别为0.94（P=0.40）和0.82（P=0.46）。
如图2、图3所示，在肠溶阿司匹林和非肠溶阿司匹林中，阿司匹林剂量与有效性（肠溶阿司匹林AHR，1.13；95%CI：0.88-1.45；非肠溶阿司匹林AHR，0.99；95%CI：0.83-1.18；P=0 .41）或安全性（肠溶阿司匹林AHR，2.37；95%CI：1.02-5.50；非肠溶阿司匹林AHR，0.89；95%CI：0.49-1.64；P=0.07）无关。
图2. 阿司匹林剂量（81 或 325 mg）和自我报告阿司匹林制剂（肠溶或非肠溶）的主要有效性终点累积发生率
图3. 阿司匹林剂量（81 或 325 mg）和自我报告阿司匹林制剂（肠溶或非肠溶）的累积出血发生率
结 论
在ADAPTABLE事后二次分析中，与非肠溶阿司匹林相比，无论剂量如何，肠溶阿司匹林与心肌梗死、卒中或死亡的风险显著增加或出血风险较低无关，但不能排除肠溶阿司匹林减少出血的可能性。
肠溶阿司匹林真的比普通阿司匹林更安全吗？
有说法认为，肠溶阿司匹林较普通阿司匹林，能减少胃肠道溃疡和出血，真的是这样吗？
ADAPTABLE研究事后二次分析发现，肠溶衣不会损害阿司匹林对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的有效性，但也不会使其变得更安全。与非肠溶阿司匹林相比，肠溶阿司匹林心肌梗死、卒中或死亡风险没有显著增高，大出血风险也没有显著降低，且与剂量大小无明显相关。
新奥尔良昆士兰大学奥克斯纳医疗中心Mark Effron博士：“虽然既往有药效学研究发现，肠溶衣阻碍了阿司匹林在小肠中的暂时溶解，并限制药物的整体吸收，但本研究的结果表明临床结果没有明显差异，应该进一步讨论个体患者的适当配方和药物剂量。”
肠溶衣被认为可以减少阿司匹林引起的胃肠道出血。ADAPTABLE研究事后二次分析并没有完全反驳这一观点。
研究者表示，他们没有评估轻微的胃肠道或其他出血的详细情况；此外，无法追踪受试者是否坚持了他们初始所报告的阿司匹林配方，也无法追踪他们是否在试验期间更改了配方。如果大量受试者在研究期间更换了配方，这将导致错误的结论。另外该报告应被视为观察性研究数据。
另外分析还提示，减少胃酸的药物和肠溶阿司匹林合用并没有降低大出血或消化道出血相关的风险。未来还需要更多的研究来证实，肠溶阿司匹林制剂或新制剂是否能改善ASCVD患者的结局。
参考文献
Sleem A， et al "Effectiveness and safety of enteric-coated vs uncoated aspirin in patients with cardiovascular disease: a secondary analysis of the ADAPTABLE randomized clinical trial" JAMA Cardiol 2023; DOI: 10.1001/jamacardio.2023.3364.