新冠疫情防控下的血栓预防、诊治、新药研发及全方位管理
——静脉血栓栓塞症（VTE）领域2021年度研究进展盘点
徐菲亚、刘东、翟振国
国家呼吸医学中心、中国医学科学院呼吸病学研究院、中日医院呼吸中心
2021年，新型冠状病毒（COVID-19）疫情仍然在全球肆虐，不断冲击着人们的健康和生活，也影响着医学界的方方面面，包括对临床研究正常开展的巨大影响。尽管如此，临床医学界和研究者们仍然在做着不断的努力与探索。
在静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）领域，风险评估与抗凝预防、诊断策略与模型探索、新药研发与疾病管理等方面都取得了重大的进展。尤其是针对FXI抑制剂预防VTE、新型冠状病毒肺炎合并凝血功能改变及抗凝干预等方面取得了重大突破。其中，我国肺栓塞注册登记研究（China pUlmonary thromboembolism Registry Study，CURES）填补了全球肺栓塞领域中国乃至亚洲数据的空白，意义非凡！接下来我们将对2021年度VTE领域几项重大研究的进展逐一进行盘点。
01
对于非重症COVID-19患者，早期应用肝素/低分子肝素抗凝治疗可以控制疾病进展，改善临床结局，在当前缺乏有效治疗药物的情况下，为COVID-19患者的有效救治提供了有价值的循证医学证据，具有巨大的潜在应用前景
COVID-19住院患者常出现大血管和微血管形成及炎症反应，通常与不良临床结局相关，然而为了改善患者结局而应用治疗剂量肝素的安全性和效果尚不明确。2021年8月，一系列关于COVID-19住院患者肝素抗凝治疗的大型临床研究结果发表于国际顶级期刊NEJM，为此项空缺提供了最新的循证医学证据。
在这项多平台、开放标签、适应性、随机、对照试验中，重症患者被定义为需接受ICU级别的呼吸或心血管器官支持（包括通过高流量鼻导管吸氧、无创或有创机械通气、体外生命支持或血管活性药物的使用）；中度疾病严重程度被定义为因COVID-19住院而不需要ICU级别的照护，并根据基线D-二聚体水平进一步分为三组：高D-二聚体水平(根据当地实验室标准，≥正常范围上限[ULN]的2倍）；低D-二聚体水平（＜2倍ULN）；未知D-二聚体水平。患者被随机分配至接受治疗剂量的抗凝（使用普通肝素或低分子肝素），或接受常规抗凝药物预防血栓。
研究的主要结局为无需脏器支持的天数，次要结局包括出院前的存活率，主要血栓事件或死亡（心肌梗死、肺栓塞、缺血性中风、全身动脉栓塞或院内死亡），以及任何血栓事件（主要血栓事件或深静脉血栓形成）或死亡。安全性结局包括治疗期间的大出血以及实验室证实的肝素诱导的血小板减少症。
研究发现，对于重症COVID-19患者，接受治疗剂量抗凝并未增加出院前的存活概率或无需心血管或呼吸脏器支持的天数，而且有95%的概率不如常规的药物血栓预防措施。治疗剂量的抗凝药物导致出院时的生存概率比常规药物的血栓预防疗法低89%。出血并发症在两个干预组中都不常见。如表1、图1所示。
表１.主要结局和次要结局
图１.截止至21天的无器官支持天数
如表2、图2所示，对于中度COVID-19患者，与常规药物血栓预防相比，治疗剂量抗凝增加无脏器支持天数的后验概率为98.6%（中位校正优势比，1.27；95%CI 1.03－1.58）。在常规药物血栓预防组的1048名患者和治疗剂量抗凝组的1171名患者中，分别有801名（76.4%）和939名（80.2%）患者存活至出院，且在前21日内无需脏器支持。
表２.无需器官支持的天数
图２.所有中度疾病患者中无需器官支持的天数
对于非危重病人，与常规药物血栓预防相比，使用治疗剂量肝素/低分子肝素抗凝（最常见的是低分子量肝素）增加了出院前的存活概率，并减少了21天时对ICU级器官支持的需求。无论患者的基线D-二聚体水平如何，治疗剂量的抗凝都是有益 的，且高D-二聚体组的绝对治疗效益比低D-二聚体组更明显。但治疗剂量肝素/低分子肝素抗凝组更常发生大出血（1.9% vs. 0.9%）。
思 考
抗凝对COVID-19患者临床结果的净影响可能取决于起病时间与病程的关系，并可能随开始治疗时的病情严重程度（以及凝血或炎症反应程度）而变化。对于重症COVID-19患者，治疗剂量抗凝治疗可能为时已晚，无法改变既定的疾病过程，故对血栓的预防效果并不优于常规药物预防；而对于非重症COVID-19患者，早期应用肝素/低分子肝素抗凝治疗可能通过有效的抗血栓、抗炎及潜在的抗病毒机制来控制疾病进展，改善临床结局，在当前缺乏有效治疗药物的情况下，为中/重度COVID-19患者的有效救治提供了有价值的循证医学证据，具有重要的潜在应用前景。
由于几乎所有的重症及危重症COVID-19患者都会出现显著的炎症反应及凝血功能紊乱，部分患者在疾病进程中还会突然恶化甚至猝死，故对于COVID-19凝血病的机制、早期识别、诊断及治疗仍需进一步的研究。
以上研究进一步引发思考，为什么对于重症COVID-19患者，尽管使用了足够剂量的肝素，仍无法达到预期的抗凝水平，血栓栓塞风险仍高？实际上这种现象被称为“肝素抵抗”，最早在接受心脏外科手术使用体外循环的患者中观察到，可导致临床不得不增加肝素/低分子肝素给药剂量以实现预期抗凝效果，但增加出血风险。在NEJM同期发表的一篇综述针对此现象进行了分析。
真正意义的“肝素抵抗”多与抗凝血酶（AT）缺陷相关，也包括在生理应激或血栓高负荷情况下的肝素清除增加或与蛋白大量结合。对于这些患者，需持续监测和剂量调整，以确保患者有效抗凝。
而假性肝素抵抗多见于急性或严重炎性疾病患者，由于血浆FⅧ、纤维蛋白原、血管性血友病因子等可与肝素非特异性结合的物质水平升高，进而影响活化部分凝血活酶时间（APTT），产生类似肝素抵抗的现象（这是试验现象，不是UFH的抗凝活性降低），常误导临床实施过度抗凝。因此这些患者应监测anti-FXa。积极纠正此类患者潜在的“肝素抵抗”诱因可能降低肝素用量。
如果怀疑存在肝素抵抗，可以进行anti-FXa检测以评估血浆肝素水平。如果anti-FXa水平较低，则应增加UFH的剂量，以达到0.3~0.7 IU/mL的标准目标水平。在COVID-19患者及其他急性感染患者中，anti-FXa水平可能更准确地反映UFH活性，特别是对于那些有明显炎症和纤维蛋白原及因子Ⅷ水平升高的患者，以及由于存在抗磷脂抗体而导致基线APTT升高的患者，或那些发生弥散性血管内凝血（DIC）的患者。故应结合APTT及anti-FXa的结果，综合评估患者对UFH的临床反应以确认循环血中肝素水平。
02
COVID-19疫苗接种后出现少见部位血栓形成情况，欧洲血栓和止血研究学会（GTH）专家系统阐述COVID-19疫苗相关血栓形成的诊断和管理原则
COVID-19可导致全身多系统的并发症，尤其观察到患者动静脉血栓的风险均增加。在挪威超过13万名接种疫苗者中，有5例发生血栓形成，这些患者代表了一种罕见的、疫苗诱导的免疫性血小板减少症。相关研究结果在线发表在NEJM期刊上。由于阿斯利康COVID-19疫苗接种后出现的少见部位血栓形成情况，国际血栓领域专家开始关注这一并发症的识别、诊断和临床处理策略。
COVID-19疫苗接种相关血栓形成与肝素诱导的血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia， HIT）有共同的病理生理特征，被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症（Vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia，VIPIT），被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。
思 考
如果患者确诊（自身免疫性）HIT或VIPIT和严重血栓形成（静脉窦/脑静脉或内脏静脉血栓形成），病理性的血栓前状态很可能可以通过静脉注射高剂量的免疫球蛋白（丙种球蛋白）被中断：例如每日输注1克/公斤体重，连续2天。抗凝治疗对于血栓仍是必要的。如果不能明确血小板减少的原因，建议首选非肝素类抗凝药物，如阿加曲班等。
由于HIT与阿斯利康COVID-19疫苗接种后的特异性免疫应答有关，建议不要使用低分子肝素或磺达肝癸钠用于药物预防。根据目前所知，不能排除这些胃肠外抗凝会加速血小板-活化抗体的生成。除了常规的预防措施，预防剂量的新型口服抗凝药，如10mg利伐沙班每日1次或2.5mg阿哌沙班每日2次，或许可以作为超适应证使用。
疫苗的有效性毋庸置疑，但其潜在的风险和并发症也应该值得关注。科学在进步，人们对疾病的认知和认识也在不断深入，科学家们也逐渐找到了新冠疫苗导致血栓形成的原因，这些研究的系列成果将有助于该疫苗在全球推广和开发，并有效控制和治疗不良反应的发生。
03
新型FXI抑制剂抗凝效果优于传统方案，且不增加出血风险，在临床应用上具有良好前景
1. Abelacimab对VTE的预防
凝血因子XI（factor XI，FXI）在术后VTE发病机制中的作用尚不清楚。Abelacimab是一种新型FXI单克隆抗体，可结合FXI的催化结构域并将其锁定在酶原构象中，从而阻止其通过FXIIa或凝血酶被激活。
2021年8月发表于NEJM的一项开放标签、平行组设计的Ⅱ期临床试验，探讨了Abelacimab对全膝关节置换术术后患者VTE预防的有效性与安全性。共纳入了412例首次接受单侧膝关节置换术的患者，随机分配至四组：Abelacimab术后单次静脉注射（30 mg、75 mg、150 mg）或每天皮下注射40 mg依诺肝素，主要疗效结局是静脉血栓栓塞症（通过接受手术腿部的强制静脉造影检查或客观症状的发生确诊）。主要的安全结局是术后30天的出血（大出血或临床相关的非大出血的复合结局）。
结果表明，在术后VTE预防上，与依诺肝素相比，Abelacimab三种方案均达到非劣性检验标准。单次75 mg或150 mg Abelacimab优于依诺肝素，VTE发生率分别为5%、4%、22%。在安全性上，所有试验组的出血发生率均较低，使用Abelacimab患者的输血频率和术后血红蛋白水平与依诺肝素相似(表3)。
表3.主要疗效结局和安全性结局
2. Milvexian对VTE的预防
Milvexian是一种FXIa小分子抑制剂。在一项平行组Ⅱ期临床试验中，Jeffrey I. Weitz教授将接受膝关节置换术的1242名患者进行随机分组，接受不同的术后预防方案：Milvexian口服(25 mg，50 mg，100 mg，200 mg每日两次或25 mg，50 mg，200 mg每日一次)或依诺肝素皮下注射(40 mg每日一次)。主要疗效结局是静脉血栓栓塞症(无症状的深静脉血栓形成，确诊的症状性静脉血栓栓塞症或死亡的复合结局)。主要的安全结局是出血（大出血或临床相关的非大出血或轻微出血的复合结局）。
结果发现，Milvexian每日剂量为100 mg或更大时，VTE的发生率明显低于40 mg依诺肝素，同时出血风险没有差异，如表4、5所示。
表4.疗效结局
表5.安全性结局
思 考
以上研究表明，FXI抑制剂是极富潜力的抗凝药物，在有效抗凝同时具有较低的出血风险。
抗凝药物的发展经历了100年左右的时间，从早期的普通肝素、华法林、低分子肝素、磺达肝癸钠等，到近期的利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯等，其选择性越来越强，有效性、安全性及方便程度也越来越高，为血栓栓塞疾病的防治带来了突飞猛进的发展。Abelacimab是新型FXI单克隆抗体，由于FXI不参与启动血栓形成，主要是通过激活的凝血酶对FXI的反馈作用激活与稳定已形成的血栓，故与其他抗凝药物相比，FXI抑制剂有效抗凝的同时不增加出血风险。FXI抑制剂可能具有更为广泛的应用空间，但仍然需要更多的研究进一步验证其有效性与安全性。
04
对于疑似肺栓塞患者，与传统的PERC联合D-二聚体指标诊断方案相比，添加YEARS规则未显著降低后续血栓事件风险
目前对于疑似肺栓塞(PE)患者的最佳诊断策略仍存在争议，传统的D-二聚体检测特异性低，而肺动脉CT血管造影（CTPA)的大量使用又会增加成本及患者辐射暴露。研究人员开发了多种PE疑似患者排除方法，其中PERC规则（不满足以下全部条件可排除PE风险：年龄50岁以上、脉搏率≥100/min，动脉血氧饱和度<95%，单侧腿部肿胀、咯血、近期创伤或手术，既往PE或深静脉血栓史以及外源性雌激素的使用）或年龄调整的D-二聚体（50岁以上人群，D二聚体阈值为年龄×10 ng/mL）以及YEARS规则（3个标准：PE是最有可能的诊断、深静脉血栓形成临床症象和咯血，3条均无者，D-二聚体低于1000ng/mL可排除；满足1条以上者，D-二聚体低于500ng/mL可排除）常被使用。
JAMA公布的一项整群随机、交叉、非劣效性试验前瞻性地验证了将YEARS规则、PERC规则、年龄调整的D-二聚体诊断阈值相结合的策略的安全性。研究在法国和西班牙的18个急诊科（EDs）开展，总计1414名患者参与，存在至少1个PERC阳性指标，均不进行胸部成像。如图3所示，其中干预组包含726名患者，无YEARs阳性指标且D-二聚体水平低于1000 ng/mL或有1项YEARs阳性指标且D-二聚体水平低于年龄调整后阈值，则排除PE风险；对照组包含688名患者，若D-二聚体水平低于年龄调整后阈值则排除PE风险。研究的主要终点为3个月时VTE，非劣效性边界为1.35%。
图3.PE诊断策略
在纳入的1414名患者（平均年龄55岁；58%为女性）中，1271名(86%)被纳入方案分析。100名患者(7.1%)在ED中被诊断为PE。如表6所示，在3个月时，实验组中1名患者（0.15% [95% CI 0.0%~0.86%]），对照组中5名患者（0.80% [95% CI 0.26%~1.86%]）被诊断VTE ，调整后的差异-0.64% [单侧97.5% CI -∞~0.21%]，在非劣效性范围内。结果提示，在疑似PE的急诊患者中，与PERC联合D二聚体指标诊断方案相比，添加YEARS规则未显著降低后续血栓事件风险。
表6.主要终点
思 考
未来还需在更多人群中如住院的高风险人群中进行预测模型研究，并将主观评估的项目与医院的电子信息系统相结合，对复杂的模型进行智能化改进，以提出能为实际所用的疑诊PE患者排除标准，降低CTPA使用率。
05
在慢阻肺急性加重期患者中积极诊断及治疗PE并未改善综合健康结局，如何探究AECOPD患者发生PE的发病率及危险因素，以及如何更好地筛查PE并予相应治疗值得关注
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是PE发生的独立危险因素之一，慢阻肺急性加重期(AECOPD)患者PE发生率明显升高，并且由于PE与AECOPD在临床症状上有很多相似之处，难以区分，导致不能及时识别并治疗，预后较差。
西班牙的研究团队进行了一项多中心、随机临床试验，纳入746名因COPD恶化而需要住院的患者，随机分为2组，干预组接受常规治疗加积极的PE诊断策略(先行D-二聚体检测，若阳性再行CTPA检查)，对照组仅接受常规治疗。干预组患者若诊断PE根据指南接受相应抗凝治疗。主要结局为非致命性症状性静脉血栓栓塞、COPD再入院或随机分组后90天内死亡，在干预组为29.7%，在对照组为29.2%，差异无统计学意义（图4）。
图4.主要结局
思 考
该研究提示，积极的PE诊断策略并不能降低非致命性新发或复发VTE、COPD再入院或随机后90天内死亡的综合结果的患者比例，在临床实践中，对于AECOPD患者，给予常规护理为主的治疗策略即可，无需对其进行过度的PE诊断检查及治疗。本研究的局限性在于，入组AECOPD患者出现PE的频率低于预期，而且新发或复发的VTE或全因死亡率并不存在有利的差异，故还需更大的样本量继续开展研究。未来可探究AECOPD患者发生PE的发病率及危险因素，以及如何更好地筛查现存PE并予相应治疗。
06
我国大规模肺栓塞注册登记研究（CURES）数据发表，发现我国PE住院期间病死率进一步下降，提示危险分层指导下的治疗策略选择的重要意义。这项研究填补了全球领域中国乃至亚洲数据的空白
2021年10月，我国肺栓塞注册登记研究（China pUlmonary thromboembolism Registry Study，CURES）数据在欧洲呼吸病杂志（European respiratory Journal，ERJ）发表。首次系统、全面地分析了根据PE患者血流动力学状态、简化的肺栓塞严重指数（sPESI）评分进行危险分层，不同初始治疗方案和住院期间死亡率的变化趋势。填补了全球肺栓塞领域中国乃至亚洲数据的空白。
此项研究主要研究结论包括以下几点：
报道了在真实世界的临床环境下，我国急性PE住院患者危险分层和临床诊疗现状。在7438名急性PE住院患者中，高危（血流动力学障碍）、中危（sPESI≥1分）、低危（sPESI=0分）患者所占的比例分别为4.2%、67.1%和28.7%。CTPA是最为常用的诊断方式（87.6%），抗凝是最为常用的初始治疗手段（83.7%）。
分析了急性PE住院患者死亡率的下降以及临床治疗策略演变的影响。2009至2015年，经年龄和性别调整后的住院期间全因死亡率呈显著下降趋势（由3.1%降至1.3%）；同时发现接受初始溶栓治疗的患者比例也显著下降（由14.8%降至5.0%）。住院期间死亡率下降与初始治疗方案的变化趋势一致，提示危险分层指导下的治疗策略选择的重要意义。
揭示了与急性PE患者住院期间全因死亡的相关危险因素，包括高龄、合并肿瘤、心血管和呼吸系统疾病、肾功能不全等。对血流动力学障碍和血流动力学稳定患者的死亡率及相关危险因素进行多因素回归分析，发现两组患者住院期间全因死亡相关的危险因素均包括恶性肿瘤、高龄和肾功能不全。
意 义
CURES研究系统分析了在真实世界的临床情况下，2009至2015年中国PE住院患者的基于危险分层的临床诊疗以及住院期间转归的变化情况，揭示了患者全因死亡率和PE相关死亡率的显著下降趋势。本研究结果与欧洲和北美国家近期发表的研究数据接近。作为一项持续进行中的注册登记研究，未来将针对不同危险分层患者的长期预后，不同亚组患者人群的临床特征、诊疗和预后等做进一步的分析。前期工作的开展与研究的发表为后续深入的研究奠定了良好的基础。
同期，国际PE领域的知名教授Stefano Barco和Luca Valerio针对CURES研究及前期我国在肺栓塞领域发表的系列研究撰写述评，从全球范围PE管理的视角，对中国PE防治的进步进行了系统的阐述，对中国学者在PE领域开展的系列研究，给予了积极的肯定和高度评价。
（1）在中国的临床实践中，逐步引入和优化基于危险分层的急性PE管理策略可以显著改善患者的临床结局。近年来，急性PE住院期间病死率的显著降低，可能与危险分层指导下的临床管理密切相关。
（2）CURES研究填补了全球PE防治领域中国乃至亚洲数据的空白，改变了过去10多年来一直由欧美国家数据来主导和评价PE治疗效果的现状。这一进步体现了国家科技支撑计划的重要性，也展现了多中心研究单位和研究人员努力的成果。
（3）CURES研究提示高危PE的住院病死率仍很高，如何更好地管理高危急性PE患者仍然是全球PE领域研究的重点之一。为未来的国际合作研究提供了重要的切入点。
结 语
一起向未来
回首2021年，尽管新冠疫情形势依然严峻，临床医学界和研究者们仍然没有停下脚步，在全球VTE领域众多学者的共同努力下，VTE的预防、肺栓塞的诊治及规范管理等方面都有了显著的进步。
在未来的工作中，精准医学指导下的VTE风险评估与预防、药物基因组指导下的精确抗凝治疗新策略、新型抗凝靶点的探索及新药研发等方面都需要进一步加强；VTE防控体系建设、特定人群的具体防治策略、理想的血栓诊断与预测模型、重症肺栓塞的救治策略、溶栓治疗与介入治疗在急性肺栓塞治疗中的比较、急性与慢性肺栓塞的临床甄别与系统化管理等，这一系列悬而未决的问题都值得进一步探究!
参考文献：
1. Goligher EC， Bradbury CA， McVerry BJ， Lawler PR， Berger JS， Gong MN， et al. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19. The New England journal of medicine. 2021;385(9):777-89. Epub 2021/08/06. doi: 10.1056/NEJMoa2103417.
2. Lawler PR， Goligher EC， Berger JS， Neal MD， McVerry BJ， Nicolau JC， et al. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19. The New England journal of medicine. 2021;385(9):790-802. Epub 2021/08/06. doi: 10.1056/NEJMoa2105911.
3. Levy JH， Connors JM. Heparin Resistance - Clinical Perspectives and Management Strategies. The New England journal of medicine. 2021;385(9):826-32. Epub 2021/08/27. doi: 10.1056/NEJMra2104091.
4. Oldenburg J， Klamroth R， Langer F， et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021 Apr 1. doi: 10.1055/a-1469-7481.
5. Schultz NH， S?rvoll IH， Michelsen AE， Munthe LA， Lund-Johansen F， Ahlen MT，Wiedmann M， Aamodt AH， Skatt?r TH， Tj?nnfjord GE， Holme PA. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021 Apr 9.doi: 10.1056/NEJMoa2104882.
6. Greinacher A， Thiele T， Warkentin TE， Weisser K， Kyrle PA， Eichinger S.Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med.2021 Apr 9. doi: 10.1056/NEJMoa2104840.
7. Verhamme P， Yi BA， Segers A， et al. Abelacimab for Prevention of Venous Thromboembolism[J]. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):609-617. doi: 10.1056/NEJMoa2105872.
8. Hsu C， Hutt E， Bloomfield DM， et al. Factor XI Inhibition to Uncouple Thrombosis From Hemostasis[J]: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021 Aug 10;78(6):625-631. doi: 10.1016/j.jacc.2021.06.010.
9. Freund， Yonathan et al. “Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial.” JAMA vol. 326，21 (2021): 2141-2149. doi:10.1001/jama.2021.20750
10. Rastoder， Ema et al. “Systemic Corticosteroids and the Risk of Venous Thromboembolism in Patients with Severe COPD: A Nationwide Study of 30，473 Outpatients.” Biomedicines vol. 9，8 874. 23 Jul. 2021， doi:10.3390/biomedicines9080874
11. Barco S， Valerio L. Management of acute pulmonary embolism: towards a (truly) global reach. Eur Respir J 2021; 58: 2101055 [DOI: 10.1183/13993003.01055-2021].
12. Zhai Z， Wang D， Lei J， et al. Trends in risk stratification， in-hospital management and mortality of patients with acute pulmonary embolism: an analysis from the China pUlmonary thromboembolism REgistry Study (CURES). Eur Respir J 2021; 58: 2002963.
13. Zhang Z， Lei J， Shao X， et al. Trends in hospitalization and in-hospital mortality from VTE， 2007 to 2016， in China. Chest 2019; 155: 342–353.
14. Wang C， Zhai Z， Yang Y， et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized， multicenter， controlled trial. Chest 2010; 137: 254–262.
15. Wang C， Zhai Z， Yang Y， et al. Efficacy and safety of 2–hour urokinase regime in acute pulmonary embolism: a randomized controlled trial. Respir Res 2009; 10: 128.