编者按：心血管疾病和糖尿病之间具有密切关系，那么冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在改善复杂冠状动脉病变的糖尿病患者中的远期预后方面有何不同？TCT 2021大会上，英国帝国理工学院国立心肺研究所Patrick W. Serruys教授公布了其团队相关研究的10年随访结果，本刊特邀其进行了专访。

 

    《国际循环》：复杂冠状动脉病变的糖尿病患者PCI或外科血运重建后的预后有何不同？

 

    Patrick W. Serruys教授：糖尿病一般分为三个级别：第一种可以通过饮食治疗，第二种必须口服降糖药物，第三种必须接受胰岛素治疗。当然，还要区分1型糖尿病和2型糖尿病。现在，一般来说，依赖胰岛素的糖尿病对心血管系统不利，这一点很明确。在许多研究和注册登记中，已证明CABG在与主要心血管不良事件（MACE）、靶病变血运重建（TLR）和心肌梗死相关的持久效果方面具有一定优势，从长远来看，可长达5年。

 

    此次会议我们公布的这项研究所呈现的新颖之处在于，随访时间长达10年，这其实相当困难，因为10年随访是一漫长过程，而10年随访最重要的是全因死亡。全因死亡率是对患者情况的客观评估。研究惊讶地发现，在SYNTAX研究的10年随访中，曲线在前5年出现分离，然后在全球范围内，如果把所有糖尿病患者都包括在内，曲线在10年后交汇。所以有分离，也有交汇。很明显，胰岛素依赖患者仍存在一些差异，但这种差异并不显著。为什么手术在前5年非常有利，而在此之后就改变了，我们认为这是由大隐静脉移植决定，这种类型的导管大约5~7年就会磨损，这可能解释了CABG手术预后的长期变化。

 

    《国际循环》：对这部分患者选择PCI或外科血运重建术的选择标准有哪些？

 

    Patrick W. Serruys教授：对于实践者和试验者而言最重要的是，我们都关注平均治疗效果。平均治疗效果如何？事实上，两条曲线分离，最终会出现5%、10%或其他任何差异。那么，是否仅就该差异做出决定——两组之间的平均差异？这就是我们长期以来一直在实践和解释试验的方式。但事实上，在随机分组的人群中，有些患者将从治疗中获益，或患者将有一个模棱两可的结果，即双向结果，并且也会有患者受到治疗的伤害。PCI治疗和CABG也是如此。

 

    因此，在过去10年中，我们试图构建一个模型，可以在该模型中确定哪些人将从CABG手术中获益，哪些人将从PCI治疗中获益。反之亦然，谁会受到PCI治疗的伤害，谁会受到CABG的伤害。几年前，我们在2013年的《柳叶刀》中开始使用SYNTAX评分，该评分是解剖学特征和合并症的整合；然后在2020年，我们将该计划重新开发为SYNTAX Score 2020。通过该评分，可确定哪些人能从手术中获益，哪些人能从PCI中获益，即便是糖尿病患者。

 

    《国际循环》：由于糖尿病患者冠脉病变复杂，如何更优化的进行支架选择很重要，请谈谈您的观点？

 

    Patrick W. Serruys教授：我们刚刚在《欧洲心脏杂志》上发表了SYNTAX II的5年结果，这是一项单臂试验，与使用TAXUS支架完成的完整SYNTAX进行倾向性比较。所以它确实是一种老式技术，但预测仍很有效。在SYNTAX II试验中，首先使用SYNTAX II明确进行设备选择，该患者可能会行PCI治疗，因为5年或10年的死亡率可以接受。其次，这可能是一个小问题，但可以在手术前使用他汀类药物。第三，必须根据生理学选择血管——QFR、iFR、FFR。必须根据QFR，FFR的结果进行规划。如果有三个病变，则并非都要置入支架。根据QFR的残余iFR>0.9，可能必须在第一个或最后一个或两个病变的交界处置入支架，且使用超薄支架。市场上有三款产品——Biotronik的Orsiro；MiStent；以及最近的Supraflex Cruz，所有尺寸均为60 ?m。置入支架后，至少在多支血管病变中，最好做一次IVUS或OCT，以表明置入是完美的。

 

    此外，非常重要的是最佳药物治疗（OMT），包括阿司匹林和他汀类药物，抗高血压药物，以及糖尿病治疗药物。在SYNTAX I试验中，10年后，接受最佳药物治疗的患者和未接受治疗的患者之间的曲线仍存在差异，而秘诀就是使用超薄支架。目前为止，已有两项荟萃分析，其中一项发表在《欧洲心脏杂志》上，表明需要超薄支架，它们几乎在所有方面均具有优势——并发症、心肌梗死、血运重建。而最难的是全因死亡率问题，但进行的这些荟萃分析越多，数字就越大，就越能够证明超薄支架是可行的方法。