编者按：冠状动脉旁路移植术（CABG）长期以来都作为左主干（LM）病变的首选治疗，近年来，随着介入器械的改良、技术优化及术者经验的积累，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干病变的成功率与临床疗效显著提高，成为重要选择之一。TCTAP 2019会上，马来西亚Sultanah Aminah医院Chu Zhen Quek等研究者分享一例急性冠状动脉综合征（ACS）患者左主干分叉病变Mini-crush术后行近端左主干PCI一例，并对病例进行点评。

 

　　病例简介

 

　　患者，女，60岁。患终末期肾衰竭，在血液透析期间出现呼吸短促，行机械通气治疗，并使用2种正性肌力药维持血压。诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）伴心源性休克。

 

　　相关检查

 

　　心电图显示ST段广泛压低，肌钙蛋白1133，BNP水平显著升高。血红蛋白（Hb）10.2，血小板113，肌酐470，钾2.83，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.0，甘油三酯（TG ）1.2，总胆固醇2.2。左心室肥厚，左心室射血分数（LVEF）为60%~65%。动脉血气分析显示，pH 7.366，pCO2 26.6，pO2 175，乳酸7.2，HCO3-17.3。患者入院后不久发生一次室性心动过速（VT）。

 

 

 

　　左主干近端开口重度狭窄，当与6Fr JL4诊断导管连接后即刻出现血压下降。远端左主干分叉病变重度狭窄（Medina 1-1-1）。近端RCA重度狭窄。SYNTAX评分27。经心血管小组讨论后，作出左主干分叉病变行PCI的决定。

 

 

 

 

　　介入治疗

 

　　通过右股动脉插入7Fr鞘管，左冠状动脉与具有2个侧孔的7Fr X B 3.0指引导管连接。通过左侧股动脉的另外一7Fr鞘管和IABP用于心源性休克患者。BMW导丝进入远端LAD；并且撤出导管以脱离顶端，同时，一直保持远端导丝位置。近端左主干用LAXA 2.5 x 15 mm球囊预扩张。

 

　　在进行左主干分叉病变支架置入术之前行近端左主干支架置入。另一根BMW导丝进入左冠状动脉顶端，作为近端左主干放置支架的标记。CRE8 4.0 x 13 DES从左主干的体部向近端突出至主动脉，使用支架球囊将突出的支架扩张至一定压力，无血压下降。SAPPHIRE II 2.75 x 15 mm球囊用于将左主干预扩张至近端LCX。在LCX放置一个ENDEAVOR RESOLUTE 3.5 X 18 mm DES。LAD中的SAPPHIRE II 2.75 x 15mm球囊用于挤压LCX支架。Xience Xpedition 3.5 X 48 mm DES放置在左主干至近端LAD，与近端左主干支架重叠，这种放置有利于近端左主干支架标记。LCX rewiring后进行POT。将LCX的GENOSS 3.5×16 mm非顺应性球囊和LAD的GENESIS 4.0×16mm NC球囊进行最终对吻。

 

 

 

 

　　病例讨论

 

　　尽管SYNTAX评分高，但冠状动脉左主干病变（LMCA）ACS患者中存在多种合并症，术中风险高以及术后恢复较差，血运重建选择PCI优于CABG。此外，患有急性LMCA闭塞的患者可有血流动力学恶化，其不允许有足够时间进行CABG。ULTIMA最新注册数据表明，在血管成形术中显示较好的住院期死亡率（50%~55%）和12个月生存率（43％）。多种合并症的ACS患者LMCA很独特，SYNTAX评分可能并不适用。